क्या अमेरिका की सर्वश्रेष्ठ स्वास्थ्य योजनाओं पर गलत तरीके से हमला किया जा रहा है?

मेडिकेयर एडवांसज (एमए) वह कार्यक्रम है जिसके तहत बुजुर्ग और विकलांग निजी स्वास्थ्य योजनाओं में नामांकन कर सकते हैं, उन योजनाओं के समान, जिनमें से कई कर्मचारी के रूप में थे। कार्यक्रम हमारी स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में वास्तव में एक अद्वितीय स्थान रखता है।

हमारी स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में केवल दो स्थान हैं जहां नामांकित लोगों को प्रतिस्पर्धी बीमा योजनाओं में से एक वर्ष में एक बार चुनने के लिए सरकारी प्रीमियम सब्सिडी प्राप्त होती है। में ओबामाकेयर एक्सचेंज, योजनाओं है अपमानजनक रूप से उच्च कटौती योग्य, अस्वीकार्य रूप से संकीर्ण नेटवर्क और प्रीमियम इतना अधिक है कि लगभग कोई भी बाजार के बिना सब्सिडी वाले हिस्से में बीमा नहीं खरीद रहा था जब तक कि कांग्रेस ने a अस्थायी खैरात पिछले साल।

RSI मेडिकेयर एडवांटेज प्रोग्राम, इसके विपरीत, सभी पात्र लोगों में से लगभग आधे लोगों को नामांकित किया है और उनकी संतुष्टि दर है 90 प्रतिशत या अधिक.

एमए कार्यक्रम इतनी अच्छी तरह से काम करने के अच्छे कारण हैं।

संपूर्ण स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में मेडिकेयर एडवांटेज एकमात्र ऐसा स्थान है जहां स्वास्थ्य योजनाएं विभिन्न पुरानी स्थितियों में विशेषज्ञ होती हैं और उन स्थितियों वाले रोगियों को आकर्षित करने के लिए विज्ञापन देती हैं। इसके विपरीत, पूरे देश में ऐसा कोई नियोक्ता नहीं है जो मधुमेह, हृदय रोग या कैंसर वाले कर्मचारियों को आकर्षित करना चाहता हो। ओबामाकेयर एक्सचेंजों की योजनाओं में भी उच्च लागत वाले एनरोलमेंट में कोई दिलचस्पी नहीं है। इसके विपरीत, अधिकांश नियोक्ता योजनाओं के साथ ये योजनाएँ स्वस्थ लोगों को आकर्षित करने और बीमारों से बचने के लिए डिज़ाइन की गई लगती हैं।

मेडिकेयर एडवांटेज प्रोग्राम में, एक डॉक्टर जो रोगी की चिकित्सा स्थिति में बदलाव का पता लगाता है, उस जानकारी का उपयोग उस रोगी के लिए उच्च प्रीमियम भुगतान प्राप्त करने के लिए कर सकता है। यह एक कारण है कि एमए योजनाओं में चिकित्सा समस्याओं की खोज करने और उन्हें हल करने में वित्तीय स्वार्थ है। और यही कारण है कि मेडिकेयर एडवांटेज संपूर्ण स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में एकमात्र स्थान है जहां स्वास्थ्य योजनाएं बीमार लोगों की समस्याओं को हल करने के लिए आक्रामक रूप से प्रतिस्पर्धा करती हैं।

अध्ययन दिखाते हैं एमए की योजना है कि सेवा के लिए शुल्क मेडिकेयर की तुलना में कम लागत पर उच्च गुणवत्ता वाली देखभाल प्रदान करें। उदाहरण के लिए, एक ताजा अध्ययन पाया गया कि एमए योजनाओं की लागत प्रति नामांकन प्रति वर्ष $1,704 कम है, अन्य सभी चीजें समान हैं। दिलचस्प बात यह है कि उच्चतम रेटेड योजनाएं डॉक्टर द्वारा संचालित हैं और जरूरी नहीं कि वे एचएमओ हों। इंटीग्रानेट स्वास्थ्य ह्यूस्टन में एक डॉक्टर द्वारा संचालित योजना का एक उदाहरण है जो बहुत उच्च गुणवत्ता स्कोर प्राप्त करता है और अपने चिकित्सकों को सेवा के लिए शुल्क का भुगतान करता है।

सीनियर्स आमतौर पर एमए प्लान में अपने पार्ट बी (आउट पेशेंट) और पार्ट डी (ड्रग्स) प्रीमियम से अधिक के लिए नामांकन कर सकते हैं। इसका मतलब है कि वे लगभग से बचते हैं $ 2,000 एक साल मेडिगैप बीमा के लिए, जो अन्य लाभार्थी नियमित मेडिकेयर में अंतराल को भरने के लिए खर्च करते हैं। उन्हें श्रवण, दृष्टि और दंत चिकित्सा देखभाल जैसे अतिरिक्त लाभ भी मिलते हैं जो नियमित मेडिकेयर में उपलब्ध नहीं हैं।

एमए की योजनाएं भी मिल रही हैं हाशिए पर रहने वाली आबादी की जरूरतें. तीन पात्र कम आय वाले अमेरिकियों में से दो एमए योजनाओं में हैं, साथ ही सभी अफ्रीकी-अमेरिकियों के आधे से अधिक और 60% से अधिक हिस्पैनिक हैं।

तो समस्या क्या है? हाल ही में प्रतिनिधि सभा में सुनवाई, गवाहों के पास उनमें से कई थे। बाहरी आलोचक ने भी आवाज उठाई है। मैं इन मुद्दों को एक-एक करके संबोधित करूंगा।

क्या एमए योजनाएं नामांकित लोगों को स्वास्थ्य देखभाल की आवश्यकता से इनकार करती हैं?

आलोचकों ने इशारा किया एक रिपोर्ट स्वास्थ्य और मानव सेवा के महानिरीक्षक कार्यालय (OIG) द्वारा। यह ऐसे उदाहरण पाए गए जहां डॉक्टरों के किसी दवा या प्रक्रिया के लिए पूर्व प्राधिकरण के अनुरोधों को एमए योजनाओं द्वारा अस्वीकार कर दिया गया था, भले ही अनुरोध मेडिकेयर के सामान्य नियमों के अनुरूप था। हालांकि यह नहीं पाया गया कि रोगियों को आवश्यक देखभाल से वंचित किया जा रहा है, रिपोर्ट ने उस संभावना की आशंका को बढ़ा दिया है।

हालांकि, (1) अध्ययन ने केवल कुछ पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों को देखा (247 मिलियन नामांकित लोगों की आबादी में से 28); (2) इनमें से 95 प्रतिशत अनुरोधों को मंजूरी दी गई; और (3) जिन्हें स्वीकृत नहीं किया गया था, उनमें से केवल 13 प्रतिशत (सभी में 33 मामले) संदिग्ध थे।

यहाँ OIG रिपोर्ट के साथ समस्या है। ए अधिकांश चिकित्सक कहते हैं कि 15% से 30% तक देखभाल अनावश्यक है। पूर्व प्राधिकरण का उपयोग उन प्रक्रियाओं से बचने के लिए किया जाता है जो बेकार और यहां तक ​​कि असुरक्षित भी हैं। इसके अलावा, लगभग हर कोई इस बात से सहमत है कि हमारी स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली बहुत कम मूल्यवान देखभाल और बहुत कम उच्च मूल्यवान देखभाल प्रदान करती है। उस मुद्दे को हल करने के लिए संपूर्ण एमए सिस्टम को आंशिक रूप से बनाया गया था। यदि एमए योजनाएं वही कर रही हैं जो उन्हें करना चाहिए, तो हम उनसे कुछ प्रकार की सेवाओं को कम और अन्य प्रकार की अधिक सेवाओं की अपेक्षा करेंगे। कार्यक्रम का सटीक मूल्यांकन करने के लिए, पारंपरिक मेडिकेयर के तहत क्या होता है, इसके साथ एमए योजनाओं की तुलना करने के लिए ओआईजी रिपोर्ट की आवश्यकता होती है। फिर भी इस तरह की तुलना ओआईजी रिपोर्ट ने नहीं की।

क्या एमए की योजनाएं सरकार से ज्यादा चार्ज कर रही हैं?

आलोचक भी इशारा करते हैं एक रिपोर्ट मेडिकेयर पेमेंट एडवाइजरी कमीशन (MedPAC, एक स्वतंत्र निकाय जो कांग्रेस को सलाह देता है) द्वारा। यह पाया गया कि पारंपरिक मेडिकेयर की तुलना में एमए योजनाओं में रोगी चिकित्सा समस्याओं ("जोखिम स्कोर") का मूल्यांकन अधिक है - जिससे उच्च प्रीमियम भुगतान होता है। फिर भी यह अपेक्षित है। चूंकि नामांकित लोगों को अधिक स्वास्थ्य समस्याएं होने पर एमए योजनाओं का अधिक भुगतान किया जाता है, इसलिए उनके पास चिकित्सा समस्याओं को खोजने और दस्तावेज करने के लिए वित्तीय प्रोत्साहन होता है। इसके विपरीत, एक उद्यान किस्म के सेवा के लिए शुल्क लेने वाले डॉक्टर के पास इस तरह के प्रोत्साहन नहीं होते हैं और इसलिए रोगी के रिकॉर्ड को बनाए रखने में कम सावधानी बरती जा सकती है।

इस हद तक कि उच्च जोखिम स्कोर एक समस्या है, उत्तर का एक हिस्सा ऑडिट करना और स्वास्थ्य योजनाओं को ठीक करना है जो रोगी कोडिंग में अत्यधिक त्रुटि करते हैं। यदि वास्तविक धोखाधड़ी शामिल है तो और अधिक कठोर कार्रवाई की जानी चाहिए। हालांकि, यह ध्यान में रखने योग्य है कि अनुमानित 60 $ अरब मेडिकेयर खर्च में एक वर्ष धोखाधड़ी के कारण नष्ट हो जाता है - और वह लगभग सभी नियमित मेडिकेयर में है, एमए योजनाओं में नहीं।

क्या एमए योजनाओं के लिए सरकार बहुत अधिक भुगतान करती है?

A मेडपैक अध्ययन निष्कर्ष निकाला है कि मेडिकेयर नियमित मेडिकेयर में एमए एनरोल किए गए खर्च की तुलना में 4% अधिक भुगतान करता है। हालांकि, एक उद्योग का अध्ययन इसके ठीक विपरीत निष्कर्ष निकाला - कि मेडिकेयर 9% कम खर्च कर रहा है। जॉर्ज हल्वोरसन, कैसर परमानेंट के पूर्व सीईओ, मेडपैक अध्ययन को "घटिया" कहते हैं और नोट करते हैं कि एमए योजनाओं में 35 प्रतिशत कम आपातकालीन कक्ष दिन, 40 प्रतिशत कम अस्पताल के दिन और कई और ई-विजिट हैं।

वैसे, मेडपैक का कहना है कि एमए योजनाएं अधिक लागत प्रभावी हैं।

क्या एमए योजना उन रोगियों की सेवा कर रही है जिनकी स्थिति सबसे गंभीर है? आलोचक भी इशारा करते हैं एक रिपोर्ट जनरल एकाउंटिंग ऑफिस (जीएओ) द्वारा पाया गया कि एमए योजनाओं में रोगियों के अपने जीवन के अंतिम वर्ष में नामांकन रद्द करने और नियमित मेडिकेयर पर लौटने की अधिक संभावना है। संभवतः, यह वह बिंदु है जिस पर रोगी सबसे अधिक बीमार होते हैं, जिन्हें सबसे महंगी देखभाल की आवश्यकता होती है।

हालांकि, इस समूह के बीच नामांकन दर अन्य नामांकित लोगों के लिए 4.6% की तुलना में केवल 1.7% थी। इसका मतलब है कि जीवन के अंतिम वर्ष में 95% से अधिक रोगी नियमित मेडिकेयर पर नहीं लौटे।

इसके अलावा, वहाँ हैं अच्छे कारण क्यों गंभीर रूप से बीमार मरीज़ अपना नामांकन रद्द कर सकते हैं, जिसका उनकी देखभाल की गुणवत्ता से कोई लेना-देना नहीं है। वे एक धर्मशाला में प्रवेश करना चुन सकते हैं, उदाहरण के लिए, या परिवार के करीब रहने के लिए आगे बढ़ सकते हैं।

हां, कुछ सुधारों की जरूरत है।

एमए कार्यक्रम सही नहीं है। नामांकन को निरंतर बनाए रखने सहित कई आवश्यक सुधार हैं। खुली नामांकन अवधि के लिए 12 महीने प्रतीक्षा करने के बजाय, नामांकनकर्ताओं को उनकी स्वास्थ्य स्थिति में परिवर्तन होते ही उस योजना में शामिल होने में सक्षम होना चाहिए जो उनके लिए सही है। लेकिन यह और अन्य सुधार केवल एक अच्छे कार्यक्रम को बेहतर बनाएंगे।

मैं भविष्य में इन परिवर्तनों के बारे में और लिखूंगा।