एक नए अध्ययन के अनुसार, जिन वरिष्ठ नागरिकों ने निजी मेडिकेयर बीमा योजनाओं का विकल्प चुना है, उन्हें पूर्व-प्राधिकरण के लिए इनकार करने से पीछे नहीं हटना चाहिए।
मेडिकेयर एडवांटेज एनरोलियों द्वारा 35 में स्वास्थ्य सेवाओं या दवाओं के लिए पूर्व प्राधिकरण की मांग करने वाले 2021 मिलियन अनुरोधों में से दो मिलियन अनुरोधों को पूरी तरह या आंशिक रूप से अस्वीकार कर दिया गया था, के अनुसार एक नया विश्लेषण कैसर फ़ैमिली फ़ाउंडेशन (KFF), एक गैर-लाभकारी संगठन से।
रिपोर्ट के अनुसार, जिन 11% मामलों में चुनाव लड़ा गया था, उनमें से बीमाकर्ताओं ने अपने प्रारंभिक निर्णयों में से 4 में से 5 (82%) को पलट दिया।
परिणाम बताते हैं कि अनुमोदन प्रक्रिया रोगियों के लिए चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के लिए अनावश्यक बाधाएँ पैदा कर सकती है और इस बात को रेखांकित किया कि वरिष्ठ नागरिक इन परेशानियों से बचने के लिए इन लोकप्रिय योजनाओं के लिए खरीदारी में अधिक समय देना चाहते हैं।
"अपील पर अनुकूल परिणामों की उच्च आवृत्ति इस बारे में सवाल उठाती है कि क्या प्रारंभिक निर्धारणों का एक बड़ा हिस्सा स्वीकृत किया जाना चाहिए था," जेनी फुगलेस्टेन बिनीक, केएफएफ के सहयोगी निदेशक, मेडिकेयर पॉलिसी पर कार्यक्रम और केएफएफ डेटा विश्लेषक नोलन स्रोक्ज़िनस्की ने लिखा।
"यह प्रारंभिक अनुरोधों को प्रतिबिंबित कर सकता है जो आवश्यक दस्तावेज प्रदान करने में विफल रहे। किसी भी मामले में, एक स्वास्थ्य सेवा प्रदाता द्वारा आदेशित चिकित्सा देखभाल और अंततः आवश्यक समझी जाने वाली प्रारंभिक पूर्व प्राधिकरण निर्णय को अपील करने के अतिरिक्त कदम के कारण संभावित रूप से देरी हुई, जिसका लाभार्थियों के स्वास्थ्य पर नकारात्मक प्रभाव पड़ सकता है, ”लेखकों ने निष्कर्ष निकाला।
उत्तर के रूप में 'नहीं' न लें
पूर्व-प्राधिकरण घेरा मुख्य रूप से मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं में नामांकित लोगों को प्रभावित करता है, जो पारंपरिक मेडिकेयर प्रोग्राम का एक निजीकृत, प्रबंधित-देखभाल संस्करण है।
2022 में, वस्तुतः सभी मेडिकेयर एडवांटेज एनरोलीज़ (99%) को एक योजना में नामांकित किया गया था, जिसके लिए कुछ सेवाओं के लिए पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता थी। KFF के अध्ययन के अनुसार, आम तौर पर, उच्च लागत वाली सेवाओं, जैसे कीमोथेरेपी या कुशल नर्सिंग सुविधा के लिए पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है, जिसमें 515 मेडिकेयर एडवांटेज अनुबंधों से डेटा की समीक्षा की जाती है, जो 23 मिलियन मेडिकेयर एडवांटेज एनरोलियों का प्रतिनिधित्व करते हैं।
बीमा कवरेज के लिए पूर्व प्राधिकरण लंबे समय से है। यह एक तरह से बीमाकर्ता स्क्रीनिंग द्वारा अपनी लागतों पर लगाम लगाते हैं ताकि यह जांचा जा सके कि लोगों को निर्धारित प्रक्रियाएँ और सेवाएँ नहीं दी जा रही हैं जो चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं हैं।
"बीमाकर्ता इस बात पर भिन्न होते हैं कि वे पूर्व-प्राधिकरण का उपयोग कैसे करते हैं," बिनीक ने याहू फाइनेंस को बताया। "मैं इस बात से हैरान था कि योजनाओं या बीमाकर्ताओं में कितनी भिन्नता थी।"
उदाहरण के लिए, शोधकर्ताओं ने पाया कि सीवीएस (एटना) और कैसर परमानेंटे के लिए एंथम और ह्यूमना के लिए 3% से लेकर 12% तक इनकार की दर थी। सीवीएस (20%) और सिग्ना (19%) के लिए अपील किए गए इनकारों का हिस्सा औसत (11%) की तुलना में लगभग दोगुना था। जबकि कैसर परमानेंटे इनकारों का एक काफी कम हिस्सा (1%) अपील किया गया था।
स्पष्ट होने के लिए, उन प्रक्रियाओं और सेवाओं का एक अंश (380,000) जिन्हें रोगियों को पीछे धकेलने पर हरी झंडी दी गई थी, केवल आंशिक रूप से कवर किए गए थे। उदाहरण के लिए, एक पूर्व प्राधिकरण अनुरोध में 10 चिकित्सा सत्र शामिल हो सकते हैं, लेकिन केवल पांच को ही मंजूरी दी गई, शोधकर्ताओं ने पाया।
फिर भी, "जो लोग उस अपील प्रक्रिया से गुजरते हैं, वे अक्सर सफल होते हैं," बिनीक ने कहा। "हम नहीं जानते कि क्या ऐसा इसलिए है क्योंकि जो लोग अपील करना चुनते हैं उनके पास बनाने के लिए सबसे अच्छा मामला है, लेकिन लोगों के लिए इनमें से कुछ अनुरोधों को अंततः स्वीकृत करने का अधिक अवसर हो सकता है।"
मेडिकेयर एडवांटेज बनाम पारंपरिक मेडिकेयर
जबकि पारंपरिक मेडिकेयर को शायद ही कभी स्वास्थ्य सेवाओं या दवाओं के लिए पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है, मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं का बड़ा आकर्षण यह है कि वे आमतौर पर उन लाभों के लिए कुछ कवरेज प्रदान करते हैं जो पारंपरिक मेडिकेयर में शामिल नहीं हैं, जैसे कि चश्मा, दंत चिकित्सा कवरेज और फिटनेस कक्षाएं।
कॉमनवेल्थ फंड के 24 द्विवार्षिक स्वास्थ्य बीमा के अनुसार, मेडिकेयर एडवांटेज योजना में नामांकित चार (2022%) मेडिकेयर लाभार्थियों में से एक ने अपनी योजना को चुनने के लिए इसके अतिरिक्त लाभों का हवाला दिया। सर्वेक्षण मेडिकेयर में नामांकित 1,605 वयस्कों में से। पांच में से एक (20%) ने भी अपनी पसंद के मुख्य कारण के रूप में आउट-ऑफ-पॉकेट खर्च पर एक सीमा की ओर इशारा किया।
बिनीक ने कहा, "मेडिकेयर एडवांटेज चुनते समय लोगों द्वारा किए जाने वाले बड़े ट्रेड-ऑफ में से एक यह है।"
लेकिन कई करते हैं। पिछले साल, लगभग आधे (48%) पात्र मेडिकेयर लाभार्थी, या कुल 28.4 मिलियन मेडिकेयर लाभार्थियों में से 58.6 मिलियन लोग, मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं में नामांकित थे।
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इसलिए, पूर्व-प्राधिकरण से इनकार करने की अपील की परेशानी को रोकने में मदद करने का एक तरीका यह है कि विभिन्न मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं के बीच उन आवश्यकताओं की खोज की जाए, जब वरिष्ठ साइन अप करना चाह रहे हों, बिनीक ने कहा।
मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं के अपने निरीक्षण के हिस्से के रूप में, मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज (सीएमएस) के लिए इन बीमाकर्ताओं को प्रत्येक मेडिकेयर एडवांटेज अनुबंध के लिए डेटा जमा करने की आवश्यकता होती है जिसमें एक वर्ष के दौरान किए गए पूर्व प्राधिकरण निर्धारणों की संख्या शामिल होती है, और क्या अनुरोध स्वीकृत किया गया था . बीमाकर्ताओं को अतिरिक्त रूप से अपील किए गए प्रारंभिक निर्णयों की संख्या और उस प्रक्रिया के परिणाम को इंगित करने की आवश्यकता होती है।
"कैसर रिपोर्ट में इनकार के कारणों को शामिल नहीं किया गया है, लेकिन अन्य अध्ययनों से पता चला है कि लापता कागजी कार्रवाई और मेडिकल कोडिंग में त्रुटियां आम हैं," फिलिप मोलर, एक मेडिकेयर और सामाजिक सुरक्षा विशेषज्ञ और "के प्रमुख लेखक"जो तुम्हारा है उसे पाओ” Yahoo Finance को बताया कि सामाजिक सुरक्षा, मेडिकेयर और स्वास्थ्य देखभाल के बारे में पुस्तकों की श्रृंखला।
रिपोर्ट में इनकार पर विवरण शामिल नहीं होने का कारण: मेडिकेयर एडवांटेज बीमाकर्ताओं को सीएमएस को रिपोर्टिंग में इनकार जारी करने के कारण को इंगित करने की आवश्यकता नहीं है, जैसे कि सेवा को चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं समझा गया था, अपर्याप्त दस्तावेज प्रदान किया गया था, या अन्य शोधकर्ताओं के अनुसार, कवरेज के लिए आवश्यकताओं को पूरा नहीं किया गया।
"जब इनकार किया जाता है, तो उन्हें रोगी को इसका कारण बताना पड़ता है," बिनीक ने कहा। "अगर उन्हें इनकार कर दिया जाता है, तो यह उनके प्रदाता से बात करने और बीमाकर्ता के साथ यह सुनिश्चित करने के लायक है कि वे क्यों समझते हैं।"
अच्छी खबर यह है कि बाइडन प्रशासन ने अनुमोदन प्रक्रिया में बदलाव की सिफारिश की है। दिसंबर में, सीएमएस ने चिकित्सा सेवाओं और नुस्खे को मंजूरी देने के लिए उपयोग की जाने वाली इलेक्ट्रॉनिक प्रक्रिया को सुधारने के लिए मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं की आवश्यकता के लिए दो नियम प्रकाशित किए।
में प्रावधान पहला प्रस्तावित नियम इलेक्ट्रॉनिक पूर्व प्राधिकरण प्रक्रियाओं के उपयोग में सुधार लाने के साथ-साथ निर्णयों की शीघ्रता और पारदर्शिता के उद्देश्य से हैं, और मेडिकेयर एडवांटेज और कुछ अन्य बीमाकर्ताओं पर लागू होते हैं। दूसरा प्रस्तावित नियम पूर्व प्राधिकरण नीतियों को स्थापित करने में मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं द्वारा उपयोग किए जा सकने वाले मानदंडों को स्पष्ट करता है और समय अवधि एक पूर्व प्राधिकरण मान्य है।
"आगे देखते हुए, मेडिकेयर एडवांटेज बीमाकर्ताओं को सीएमएस और कांग्रेस द्वारा उनकी पूर्व प्राधिकरण प्रक्रिया में काफी सुधार करने के लिए नोटिस दिया गया है," मोलर ने कहा। “चीजें इस प्रकार बेहतर होने की संभावना है, लेकिन निश्चित रूप से यह लोगों के लिए थोड़ा आराम है जो गलत तरीके से देखभाल से वंचित हैं। यहां संदेश यह है कि अपील काम करती है, और लोगों को प्रतिकूल फैसलों के खिलाफ अधिक बार पीछे हटना चाहिए।
केरी याहू फाइनेंस में एक वरिष्ठ रिपोर्टर और स्तंभकार हैं। ट्विटर पर उसका अनुसरण करें @केरीहैनन.
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स्रोत: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html